Endometrios vad är det? Del 2

Bakgrund och epidemiologi

Svår smärta vid menstruationer finns beskrivet i egyptiska papyrusrullar från 1600-talet före Kristus, och troligen fanns endometrios redan då. Beskrivningar av ytlig endometrios finns i många postmortemstudier från 1690-talet och senare. Sampson och Cullen anses ha kartlagt sjukdomen under 1900-talets andra decennium, och vissa av deras teorier för spridning och uppkomst gäller än idag.
Endometrios har kallats den dolda sjukdomen trots att den drabbar 10–15 procent av de fertila kvinnorna, vilket motsvarar att alla barn födda i Sverige under två år skulle drabbas av samma sjukdom (cirka 200 000 individer). Cirka 40 000 kvinnor har svår till invalidiserande sjukdom. Tillståndet förekommer också utan smärta eller andra symtom, trots typiska lesioner. Antalet drabbade kvinnor verkar öka, alternativt diagnostiseras idag fler tack vare införandet av laparoskopi och ökad kännedom om tillståndet.

Etiologi och patogenes

Endometrios är ärftligt och generna kan ärvas från maternell eller paternell sida, men utlösande faktorer krävs. Yttre miljöfaktorer som gifter (till exempel dioxin) eller hormoner (östrogena eller östrogenliknande utan gestagen komponent) samt faktorer som stress och infektioner, vilka nedsätter immunsystemet lokalt, har enligt studier visat sig vara delaktiga i tillståndets uppkomst.
Endometrios, som namnet säger, beror på dislocerad endometrieslemhinna. Mer intressant är att endometriet hos drabbade kvinnor är förändrat samt att okoordinerad hyperperistaltik i livmoderns muskellager är typiskt för tillståndet. Hyperperistaltiken orsakar ökad retrograd menstruation och ett högre tryck än normalt vilket bidrar till att endometrieceller trycks in mellan muskelfibrerna, inte bara vid kirurgiska ingrepp som till exempel aborter utan också spontant. Endometriecellernas specifika egenskaper vid detta tillstånd liknar cancercellernas, det vill säga de är invaderande, metastaserande, okänsliga för apotos och antiproliferativa signaler, är genomiskt instabila samt har angiogenetiska egenskaper.

Klinisk bild

De klassiska symtomen är menssmärta, samlagssmärta och infertilitet. I kända så kallade endometriosfamiljer förekommer det att smärtorna debuterar redan före första menstruationen. Det är dock vanligare att menssmärtan förvärras med tiden och att antal dagar med smärta per månad ökar. Den typiska smärtan börjar någon/några dagar före blödningen (enbart ovulationssmärta förekommer också) och i samband med smärtan är det vanligt att tarmfunktionen påverkas (lös avföring eller diarréer och slemmig avföring, enbart frekventare avföring eller obstipation). De flesta beskriver svullnadskänsla i och uppblåsthet av magen, allmän sjukdomskänsla och illamående, ibland även kräkningar som inte beror på smärtan. Temperaturförhöjning eller kallsvettighet förekommer mellan ägglossning och menstruation sannolikt på grund av inflammationen.
Smärtan beskrivs som huggande, brännande, skärande eller krampliknande med en kvarstående molvärk emellan. Vanligtvis är den lokaliserad i nedre delen av buken, men typiskt är utstrålning mot rygg och/eller benen.
Samlagssmärta uppkommer med tiden, framför allt när endometrios finns på sakrouterinligamenten eller i fossa Douglasi. I endometrielesionerna sker snabbt en nervinväxt (se diagnostik) och smärtreceptorerna kan öka tusenfalt vilket omöjliggör djup penetration. Coitus och gynekologisk undersökning kan ge kvarvarande smärta i upp till flera dagar. Även ärren efter utläkt skov kan ge smärta på grund av adherenser som bildats eller hårda fibrotiserade områden. Veckan efter menstruation kan ibland vara mindre smärtsam/icke smärtsam. (Bild 2)

Bild 2. Adherenser mellan höger ovarie med mindre endometriom i, och uterus samt i fossa Douglasi. 

 

Infertilitet, det vill säga när graviditet inte uppkommit efter ett års aktiva försök, har alltid ansetts vara ett kardinalsymtom vid endometrios. Med dagens mer avancerade tekniker har skillnaden utjämnats så att cirka 77 procent av kvinnorna med endometrios får de barn de vill ha varav 26,9 procent genom IVF (provrörsbefruktning). Generellt gäller att cirka 85–90 procent av alla kvinnor skaffar barn. Största hindret till spontana graviditeter vid endometrios idag torde vara trenden att skaffa barn sent, det vill säga efter 30 års ålder. Antalet menstruationer innan graviditet ökar och varje blödning utgör en riskfaktor för uppblossande eller underhållande av sjukdomen.
Andra symtom som påverkar kvinnan är blödningsmönstret med rikliga ofta långdragna blödningar och ökande tendens till mellanblödningar. Även kvinnor med få blödningar per år kan få endometrios.
Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar finns inslag av trötthet och energilöshet. Vid endometrios accentueras dessa symtom på grund av ökad muskeltonus orsakad av smärtan. Sömnproblem orsakas av smärta liksom andra symtom, men också biverkningar ger lägre smärttröskel och med tiden ökar risken för fibromyalgiliknande tillstånd och kroniska trötthetssyndrom.
Endometriom är en cysta på/i ovariet fylld med ”chokladfärgat” innehåll. Denna ger upphov till dysmenorré, samlagssmärta och diffus smärta. Tyngdkänsla beskrivs av en del patienter.
Extragenital endometrios kan förekomma även utan endometrios i lilla bäckenet. Symtom uppkommer från det drabbade organet i form av smärta och blödningar initialt vid menstruation och/eller ovulation. Vanligen är det tarmen eller urinvägarna som drabbas, men endometrios har hittats i samtliga organ utom mjälten. Endometrios i lungvävnaden kan ge hemoptys och smärta medan den pleurala formen (vanligen höger sida) orsakar menstruationsrelaterad pneumo- eller hemothorax.

Fortsättning följer...